Врачи всё чаще используют в работе принципы доказательной медицины и отказываются от устаревших методов и схем лечения. Но во многих больницах и поликлиниках до сих пор ставят несуществующие диагнозы, назначают бесполезные таблетки и анализы.
В этой серии статей мы обсуждаем медицинские практики, которые до сих пор применяются, но не имеют под собой научной основы.
Сегодня поговорим о «стареющей» плаценте. Врач УЗИ Нелли Андреева рассказала, что гинекологи до сих пор пугают женщин этим состоянием, хотя на самом деле такого диагноза не существует. И то, как выглядит этот одноразовый орган, мало говорит о его функциональности.
Нелли Андреева
Врач ультразвуковой диагностики клиники Фомина.
Что это за диагноз стареющая плацента?
На самом деле стареющая плацента — это не диагноз, а обывательский термин. Врачи тоже его используют, но только чтобы объяснить пациентке, что происходит с плацентой.
Для начала надо разобраться, зачем нужна плацента. По сути, это холодильник, из которого ребёнок берёт питательные вещества и гормоны, необходимые для роста. Еду для него поставляет организм матери, и делает это через кровеносные сосуды, которые питают плаценту. А ребёнок забирает их через артерии и вены пуповины.
Плацента — одноразовый орган. Срок её годности совпадает с максимальной длительностью беременности и составляет 42 недели. И всё это время в плаценте происходят изменения: она созревает, затем достигает пика своей формы и постепенно начинает «стареть».
Эти изменения можно заметить на УЗИ. Сначала плацента представляет собой однородную ткань, после 18-20 недели разделяется на доли и приобретает волнообразную структуру. Затем углубления становятся больше и доли выделяются отчётливее, появляются плотные участки ткани. Это указывает на «зрелость» плаценты и чаще встречается на поздних сроках.
Раньше считалось, что если плацента выглядит зрелой, но при этом срок небольшой, это может представлять опасность для плода.
Врачи предполагали, что преждевременно состарившаяся плацента не сможет нормально функционировать до конца вынашивания, и ребёнок будет страдать в утробе, например, от гипоксии. Поэтому если специалисты УЗИ видели чрезмерно зрелую плаценту, пациенткам назначали препараты для поддержания временного органа.
Почему врачи перестали обращать внимания на степень зрелости плаценты?
Классификация, которая определяет зрелость плаценты, была придумана в 1979 году. Аппараты для УЗИ тогда были совсем другие. Врачи радовались, если удавалось увидеть хоть какую-то картинку, а об ультразвуковой допплерографии — методе диагностики, который позволяет исследовать кровоток, и не мечтали.
Поэтому врачи вынуждены были догадываться, как функционирует плацента, по её внешнему виду. По нему же они пытались предсказать, как чувствует себя ребёнок, не испытывает ли он недостатка в питательных веществах, нет ли показаний для стимуляции родов или Кесарева сечения.
Однако современные исследования показали, что классификация зрелости плаценты не имеет большой прогностической ценности. Проще говоря, скорость созревания плаценты никак не влияет на способность выносить и родить здорового ребёнка. Поэтому сейчас в официальных протоколах ультразвукового исследования нет даже такой графы, в которой можно было бы отметить степень зрелости плаценты.
Сейчас врачи могут сделать УЗДГ и определить, всё ли в порядке с кровоснабжением плаценты. Этот инструмент имеет высокую прогностическую ценность. Исследования показывают, что патологический кровоток увеличивает риск плохого исхода и может указывать как на сниженную функцию плаценты, так и на плохое самочувствие плода.
Узнайте больше 🧐
Но некоторые врачи по-прежнему говорят о стареющей плаценте?
Конечно, в протоколе так никто не напишет, но могут сказать пациентке, и она будет волноваться. У меня было несколько случаев, когда женщины говорили на приёме: «Ой, у меня плацента перезревает» или «У меня старая плацента».
Официально такого диагноза в России нет. Есть приказ, в котором указаны примеры УЗИ-протоколов, и там уже нет строчки про зрелость плаценты. Но если врач привык это писать, он может добавить дополнительную плашку и написать что-то вроде «соответствует классификации гранул такой-то степени».
А гинеколог может сказать женщине о стареющей плаценте и даже назначить ей производные препаратов гепарина. В то же время в официальных источниках указано, что делать это не рекомендуется.
У нас нет медикаментов, которые могли бы как-то изменить её структуру или замедлить созревание. А все препараты, которые использовались для этого ранее, сейчас признаны неэффективными и не рекомендуются к использованию.
Возможно, некоторые врачи продолжают назначать такие лекарства просто чтобы успокоить беременную женщину. Например, если пациентка очень волнуется насчёт зрелости плаценты, ей сложно будет принять тот факт, что ничего с этим не поделаешь.
И тогда врач может назначить какой-нибудь препарат просто чтобы женщина перестала так переживать. Хотя, конечно, лучше просто объяснить пациентке, что зрелость плаценты ни на что не влияет.
Иногда врачи говорят о петрификатах в плаценте. Это имеет отношения к зрелости?
Петрификат или кальцинат — это отложение солей кальция, из-за которого пораженный участок становится твёрдым. Такое случается, если в результате травмы, гипоксии или разрастания доброкачественной опухоли соединительная ткань формирует рубец, и в нём накапливаются соли кальция.
Кальцинаты бывают, например, в молочной железе, лёгких, почках. А вот есть ли они в плаценте, мы сказать не можем.
Учёные проводили эксперименты, в которых оценивали плаценту с помощью УЗИ, КТ и МРТ, и оказалось, что показания аппаратов расходятся. Ультразвуковой луч не проходит через твёрдые ткани, а отталкивается от них, и врач видит, что в месте исследования есть уплотнение — вероятно, кальцинат.
Но когда то же место смотрят на КТ, рентгеновские лучи проходят легко, и оказывается, что это совсем не кальцинат. Получается, объект, который мы видели на УЗИ, был просто частью плацентарной ткани, которая стала чуть более плотной. Это лишь показывает, что у плаценты есть свой срок годности, и не указывает на какую-то патологию.
Бывают ли у плаценты патологические состояния?
Бывают. Наверное, самое опасное — это отслойка плаценты, когда сосудики, которыми она прикрепляется к матке, разрываются.
Этот процесс настолько острый и критический, что после 22 недели беременности является показанием для досрочных родов. Если плацента отслоится, ребёнку опаснее будет оставаться в утробе матери, и врач примет решение родоразрешить женщину и выхаживать младенца.
Различные новообразования плаценты могут указывать на хромосомную патологию. Поскольку плод и плацента формируются из одного набора клеток, патологические изменения последней могут указывать на то, что и с ребёнком что-то не так.
Но ни отслойку плаценты, ни новообразования невозможно перепутать со стареющей плацентой. Степень её зрелости не указывает на то, что ребёнок недополучает кислорода и питательных веществ. Верно и обратное — если плацента выглядит прекрасно, это не значит, что плод хорошо питается.
А как понять, что ребёнок в утробе хорошо питается?
В первую очередь мы обращаем внимание на размер ребёнка. Есть специальные таблицы для оценки, по котором можно определить, соответствует он сроку или нет.
Конечно, это не какая-то одна цифра, которой должны соответствовать все дети. Например, у мамы ростом 152 см ребёнок, скорее всего, будет меньше, чем у женщины ростом 190 см. Поэтому в шкале оценки не строгие значения, а некий коридор — минимальный и максимальный нормальный вес.
При критических значениях, когда плод слишком мал для текущего срока беременности, врач ставит задержку развития плода. Это значит, что ребёнок страдает, и в этом может быть виновата плацента. И тогда врач УЗИ будет оценивать кровоток плаценты с помощью допплерографии.
После 28 недели врач может назначить кардиотокографию — то самое исследование, когда мама долго лежит с датчиком на животе, слышит сердцебиение ребёнка и нажимает на кнопку, если чувствует, что он двигается.
В третьем триместре беременности в сердце ребёнка появляется водитель ритма — структура, которая регулирует частоту сердцебиения. Если мы видим, что во время движения или маточных сокращений ЧСС у плода растёт, а в покое снижается, значит, с ним всё хорошо. А вот когда активность есть, а сердцебиение не растёт или, хуже того, падает, значит, что-то с ребёнком не в порядке.
В целом, если снова провести аналогию с холодильниками, прибор может быть потрёпанный на вид, но качественный. Он будет хорошо морозить, а его хозяин — питаться свежими продуктами и хорошо расти. В то же время какой-нибудь дешёвый новенький холодильник может выглядеть прекрасно, но при этом все продукты в нём протухнут, и владелец останется голодным.
Вот внешний вид холодильника — это определение зрелости плаценты по УЗИ, оценка его функциональности — это Допплер, а самочувствие владельца — рост ребёнка и его сердцебиение на КТГ.
Что сказать врачу, который говорит о стареющей плаценте?
Нужно задать три вопроса:
- Соответствует ли ребёнок сроку беременности?
- Всё ли в порядке с кровотоком плаценты?
- Нужно ли мне на КТГ?
Может быть, что кровоток плаценты сомнительный, но ребёнок по весу нормальный, и на КТГ всё прекрасно. Это может означать, что в момент исследования ребёнок, например, сел на свою пуповину, и поэтому кровоток был не очень. Но в целом всё хорошо.
Если же все показатели в норме, переживать не о чем.
Узнайте больше о беременности и родах 🤱👶🧒
