Уже с десяток лет одни исследования говорят, что алкоголь — безусловное зло. Другие находят, что он снижает смертность от массовых заболеваний. Авторы и тех, и других работ используют аналогичные научные методы, но приходят к противоположным выводам. Попробуем разобраться, что из этого правда.
Почему этот вопрос так волнует научное сообщество — понятно. Есть множество рисков для здоровья, которыми практически невозможно управлять. Например, избыточная масса тела резко повышает риски преждевременной смерти, но, как правило, управлять ею не получается. Или, как мы уже писали ранее, люди с тремя детьми заболевают раком заметно реже бездетных или однодетных — но управлять числом детей в норме получается только в сторону понижения (контрацепция), а не повышения. Знать о таких рисках для здоровья интересно, но не более: практически полезных шагов на базе подобных знаний не сделать.
С алкоголем ситуация заметно отличается. Подавляющее большинство тех, кто его употребляет, делает это в небольших дозах, поэтому не имеет алкогольной зависимости. То есть, если небольшие дозы вредны, то от них сравнительно просто отказаться. Но есть препятствие: иные научные работы показывают, что именно небольшие дозы то ли безвредны, то ли даже полезны. Очевидно, здесь следует разобраться, иначе мы опять окажемся перед в принципе интересным знанием, от которого нет практического толка.
Безопасной дозы алкоголя не существует?
В 2018 году авторитетнейший журнал The Lancet опубликовал работу, в которой попытался раз и навсегда решить спор о том, как именно алкоголь влияет на здоровье. Для этого применили классический способ: взяли смертность людей от разных причин в 195 точках мира, выбрали среди причин те, что имеют отношение к алкоголю, а затем наложили их на потребление спиртных напитков.
На вид все надежно. Результаты тоже выглядели надежными: в 2016 году 2,8 миллиона смертей на планете вызваны употреблением алкоголя — 2,2% от всех смертей среди женщин и 6,8% среди мужчин. Это много: выходит, алкоголь — седьмая по частоте причина смерти. А у людей 15-49 лет он был уже первой по частоте причиной смерти — отвечал за 8,9% всех смертей. У женщин — 3,8%, а у мужчин — 12,2% (каждый восьмой).
Важно: даже самые малопьющие люди в работе показывали более высокую частоту смертей от «причин, связанных с алкоголем». У совсем непьющих таких смертей, естественно, не насчитали. Из этого следовал вывод: безопасных доз алкоголя не существует.
Проблемы начинались, только если присмотреться к конкретным причинам жертв этанола. Оказывается, лидирующая причина «алкогольной» смерти — туберкулез (1,4% от всех смертей в 15-49 лет). Да, надо признать: научные данные о связи между алкоголем и вероятностью туберкулеза есть. Например, пьющие больше 40 граммов спирта в сутки (100 граммов водки или менее чем полбутылки вина) заболевают им в 2,94 раза чаще непьющих.
Дело в том, что алкоголь — не просто депрессант, но и соединение, при длительном обильном употреблении угнетающее иммунитет. Большинство из нас контактируют с бактериями, вызывающими туберкулез, как минимум один раз в жизни, но заболевание возникает у немногих. У пьющих ухудшена мобилизация макрофагов — клеток, пожирающих «туберкулезные» бактерии, — так что тут все логично.
Вторая причина смертей от алкоголя — гибель в ДТП (1,2% летальных исходов в 15-49 лет). Тут тоже вроде все понятно. Правда, сразу возникают вопросы: в Австралии пьют много, а в Пакистане, как верно отмечают в той самой статье в The Lancet, — очень мало, чуть ли не меньше всех в мире (ислам). Но от ДТП в Австралии гибнет ничтожное число людей — 5,6 случая на 100 тысяч населения в год. А в Пакистане — 14,2 случая на 100 тысяч. В Омане тоже ислам, пьют тоже немного, но вот смертность от ДТП — более 25 случаев на 100 тысяч. Совсем непонятно в Дании. Здесь регулярно пьет самая большая доля населения в мире: 97% мужчин и 95% женщин (в России, например, цифры заметно ниже). Однако смертность от ДТП — 3,4 случая на 100 тысяч в год.
Почему «самая пьющая» страна в мире имеет смертность в ДТП в четыре-семь раз ниже самых непьющих? В общем-то, любой опытный путешественник может ответить на этот вопрос: в Пакистане ужасная культура вождения, в Омане любят погонять (и это мы еще мягко выразились). А в Австралии камеры на каждом углу и штрафы чудовищные. В Дании, помимо этого, еще довольно спокойные водители. В России пьют радикально больше, чем в Пакистане, но смертность 11,6 на 100 тысяч — хотя еще 10-15 лет назад было 25, как в Омане. Мы не стали в разы меньше или реже пить: у нас изменилась культура вождения, появились камеры, да и естественный отбор постепенно снизил число лиц, наименее адаптированных к дорожному движению.
Как только мы это выяснили, сразу приходит понимание: связь «алкоголь вызывает смерти в ДТП» верная, но не учитывает культурных особенностей. А это создает риски того, что, связывая смерть от ДТП с алкоголем в одной стране, мы не можем корректно сравнивать ее с такой же связью «ДТП — алкоголь» в другой.
Кредиты или водка: что на самом деле ведет к эпидемиям туберкулеза?
Сразу возникает желание проверить: а может, и с туберкулезом так же? И тут нас тоже поджидает удивительное: на Индию приходится 26% случаев туберкулеза в мире, а на Китай — 8%. Только вот потребление алкоголя на душу населения у индийцев на 21% ниже, чем у китайцев. Да еще численно индийцев несколько меньше, чем китайцев. Но вот туберкулез там отчего-то в 3,3 раза чаще. Сходный парадокс в Пакистане: 5,7% всех случаев туберкулеза на планете. То есть на душу населения он там много чаще, чем по миру в целом, хотя пьют в Пакистане меньше всего. Аномальна частота туберкулеза и в мусульманской Бангладеш (практически непьющее государство).
Любой, интересовавшийся туберкулезом, сразу ответит, в чем дело: это «болезнь бедных». Туберкулез в России, почти задавленный к концу советского времени, резко подпрыгнул в девяностые. И такая картина была не только у нас.
В 2008 году исследователи из Кембриджского университета установили, что страны Восточной Европы, получавшие кредиты МВФ, быстро демонстрировали всплеск туберкулеза — а вот если заемщик был иным, то всплеска либо не было, либо он был более умеренным. Всего, по их расчетам, кредиты МВФ в упомянутом регионе привели к «туберкулезной» гибели более чем ста тысяч человек. Что заметно больше потерь России во всех (вместе взятых) войнах после Второй мировой.Все дело в том, отмечают ученые, что кредиты именно МВФ сопровождаются макроэкономическими требованиями, ведущими к сжатию здравоохранения, а оно играет важнейшую роль в профилактике туберкулеза.
Из одного этого примера видно, что любая попытка связать туберкулез с алкоголем сложна. Хорошо известно, что после 1991 года потребление алкоголя резко выросло во всем бывшем СССР. Но как отделить его влияние на туберкулез от влияния кредитов МВФ на туберкулез? Это особенно сложно сделать еще потому, что в нулевые годы, когда Россия закончила брать кредиты этой организации, у нее параллельно начало снижаться подушевое потребление алкоголя. Как тут достоверно выяснить, что именно уронило туберкулезную смертность: умеренность в алкоголе или отказ от следования специфическим требованиям МВФ?
Кстати, авторы исходной работы в The Lancet МВФ-фактор никак не учли. Их данные от него не очищены. Между тем наиболее пораженные туберкулезом страны — по-прежнему получатели кредитов МВФ. И малопьющий, но крайне туберкулезный Пакистан — один из крупнейших заемщиков (как и Индия в прошлом). Оно и понятно: Минфин в Пакистане вряд ли читал статьи кембриджских ученых. Подытожим: вряд ли без очистки «туберкулезной» смертности от влияния займов МВФ (не говоря уже о других угрозах, которые несет бедность) можно всерьез оценивать конкретные причины. Пока такого рассмотрения нет, утверждения об этой связи из The Lancet могут быть несколько преувеличенными.
Выводы: однозначные попытки назвать любую дозу алкоголя опасной для здоровья пока так и не подкреплены работами, к результатам которых можно было бы относиться с полным доверием.
Разумеется, это не вина авторов работы в The Lancet. Такая нынче в мире обстановка: ученые, занимающиеся изучение влияния алкоголя на здоровье, в норме не в курсе влияния на здоровье тех же кредитов МВФ. Они просто взяли частоту тех категорий смерти, что связаны с алкоголем, и усреднили их по 195 точкам мира. Почему бы и нет — они ведь не знали, что кредиты и бедность могут вести к туберкулезным смертям не хуже алкоголя? Сходная ситуация — незнание полной картины причин смертей от ДТП — привели к привязке алкоголя к дорожным смертям.
Специализация есть одна из ключевых проблем современной цивилизации, и научное знание — одна из областей, где такая проблема проявляется ярче всего.
Подчеркнем: все это совсем не означает, что даже умеренное потребление алкоголя безвредно. Мы лишь отметили, что однозначные связи такого рода на сегодня не доказаны в рамках научных работ, которые учитывали бы все факторы этого вопроса.
Снижает ли этанол смертность от сердца и сосудов?
И вот выходит новая работа на ту же тему — и тоже в весьма авторитетном журнале BMC Medicine. Ее авторы отмечают, что из более ранних работ следует, что потребляющие малые дозы алкоголя реже начинают болеть сердечно-сосудистыми заболеваниями. Но, отмечают ученые, неясно, что бывает, когда умеренно алкоголь потребляют те, кто уже имеет сердечно-сосудистое заболевание. Чтобы прояснить ситуацию, они изучили данные по 48 тысячам британцев, имеющих в анамнезе инфаркт, инсульт или стенокардию. Статистика по ним была взята за, в среднем, 8,7 лет после постановки такого диагноза.
Оказалось, что смертность от всех причин среди умеренно пьющих с такими диагнозами была меньше, чем у непьющих. Самой низкой общая смертность была среди тех, кто пил в среднем 7 грамм этилового спирта в сутки. Это весьма умеренная доза — примерно полбутылки вина или литр пива в неделю. Те участники исследования, кто ее потреблял, умирали за период наблюдений на 21% реже, чем те, кто не пил вообще.
Если брать только смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, то по ним минимум смертности наступал при дозе в 8 грамм этанола в сутки, что лишь незначительно больше. Такие люди умирали от указанных болезней на 27% реже, чем непьющие. Интересно, что пониженная смертность и от общих причин, и от сердечно-сосудистых проблем в основном сохранялась, даже если из группы непьющих исключить тех, кто в свое время бросил пить.
Это важно: ранее ряд исследователей предполагал, что смертность непьющих смотрится хуже смертности малопьющих потому, что среди непьющих есть бросившие. Понятно, что бросают пить часто те, кто имел на этом фоне существенные проблемы со здоровьем. Они, утверждали некоторые, и «портят» статистику непьющих. Новая работа показывает, что если такая «порча» и происходит, то на итоговый вывод не влияет: смертность среди умеренно пьющих все равно ниже.
Как это получается? Где же туберкулез, ДТП и тому подобное? Все довольно просто: авторы исследования пользуются данными одной страны, а не 195 точек. В Великобритании нет кредитов от МВФ. Туберкулез там распространен умеренно и никак не может повлиять на обстановку. Пьют там прилично, однако смертность от ДТП низкая — отчего тоже не может повлиять на смертность в единицу времени пьющих и непьющих так, чтобы у вторых она была хотя бы такой же, как у пьющих.
Легко видеть, что новая работа несет практически полезную информацию. Если ее выводы верны — большое если — бокал вина раз в день не повысит, а то и снизит ваши шансы умереть.
Эту практически полезную информацию работа получила именно за счет отказа от анализа популяций, разбросанных по разным странам. «Белый шум» от того, что в Пакистане «летают» даже трезвыми или болеют туберкулезом безо всякого подавления иммунитета алкоголем, не мешает новой работе — поэтому она не получает ложных сигналов «алкоголь поднимает смертность».
А вот авторы статьи из первой части поступили иначе — но, из-за узкой специализации и узкого взгляда на вопрос, не учли того, что туберкулез чувствует себя лучше всего не в тех странах, где больше пьют, а там, где бедность и кредит МВФ.
Придя к этому выводу, мы неизбежно задумаемся дальше. Если неучет бедности и связанных с этим смертельных угроз, таких как, например, кредит МВФ, антисанитария и прочее, могут привести к ложным выводам о вреде алкоголя, то может ли случиться и наоборот? Может ли быть так, что новая работа, не учитывающая бедность, преувеличивает и пользу от алкоголя?
Проверим это предположение.
Бедность и алкоголь — совсем не то, что богатство и алкоголь?
Очевидно, нам надо найти работы, которые показывали, не различается ли влияние алкоголя на смертность для бедных и богатых. К сожалению, таких работ крайне немного: вполне подходит всего одна. Это нормально: чтобы такие работы были, надо, чтобы кто-то хотел проверить такое же предположение до нас. Как ясно из описанного выше, гипотеза о том, что бедные и богатые могут иметь разные последствия от употребления алкоголя, не распространена сколько-нибудь широко. Иначе авторы из The Lancet не засчитывали бы туберкулез за «последствия алкоголя» столь огульно — игнорируя тот факт, что эта болезнь чаще всего встречается именно в малопьющих странах.
И все же в 2018 году группа норвежских исследователей проверила «гипотезу бедности». Они взяли данные по 207 тысячам норвежцев и сравнили влияние алкоголя на сердечно-сосудистую смертность бедных и богатых. Оказалось, те, кто употреблял алкоголь два-три раза в неделю, за период наблюдений умирали на 22% реже, чем те, кто пил реже раза в месяц. Отметим, что оценки количества выпитого в этой работе не было: граница между умеренно пьющими и пьющими неумеренно была проведена по частоте выпивки (критическим порогом были три раза в неделю).
Но вот нюанс: среди тех, кто занимал высокое социально-экономическое положение, это снижение вырастало до 34%. А у тех, кто занимал среднее положение, — лишь 13%. У тех, кто входил в самую нижнюю слой, — на 21%. Среди тех, кто пил неумеренно, риск был на 58% выше. Но опасность неумеренного употребления алкоголя настолько самоочевидна, что, наверное, об этом нет нужды распространяться.
Получается, судя по научным данным, умеренное потребление алкоголя снижает риск сердечно-сосудистой смертности у всех категорий населения, но действительно сильно — лишь у богатых.
Возникает вопрос: как именно благосостояние может влиять на действие алкоголя на здоровье? Ответов может быть много. Например, известно, что бедные меньше общаются со своими детьми. Из других исследований мы знаем, что при взгляде на фото своих детей у людей выделяется окситоцин. Не исключено, что подобное же случается, когда они общаются с ними. Из другого корпуса научных работ известно, что уровень окситоцина может влиять на работоспособность иммунитета человека и на его уровень стресса. Последний серьезно влияет на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
При этом важно понимать: Норвегия — страна исключительно богатая. Благодаря обширным природным ресурсам она богаче других скандинавских стран, не говоря о мире в целом. Поэтому местные бедные — люди, сравнительно обеспеченные на мировом фоне. Нельзя исключать, что в других государствах у бедных даже умеренное потребление алкоголя не ведет к снижению сердечно-сосудистых заболеваний.
Вероятнее всего, полбутылки вина в неделю снижают риски смерти (как минимум от сердечно-сосудистых заболеваний) и в нашей стране — по крайней мере, для богатых и средних слоев населения.
Окончательно прояснить влияние малых доз алкоголя на бедных в России могло бы соответствующее научное исследование здесь. Однако опыт подсказывает, что его никто не предпримет. Поэтому на вопрос «снижает ли умеренное употребление алкоголя шансы на преждевременную смерть» каждому из нас придется отвечать самостоятельно. Одно хорошо: благодаря западным ученым есть хотя бы исходная точка для размышлений.
